Toezicht Arrestantenzorg

Sla inhoud over

Het verpleegdedossier

Het verpleegdedossier

Bij binnenkomst in een tbs-kliniek draagt het hoofd van de inrichting, op grond van artikel 16, eerste lid, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt), de verantwoordelijkheid dat er zo spoedig mogelijk en binnen drie maanden na binnenkomst van de verpleegde in de inrichting een verplegings- en behandelingsplan wordt vastgesteld. Dit gebeurt zoveel mogelijk in overleg met de verpleegde, de curator (als de verpleegde onder curatele is gesteld), de mentor (als een mentor is aangesteld) en de ouders of voogd (als de verpleegde minderjarig is).


Het hoofd van de inrichting is daarnaast verantwoordelijk voor het aanleggen van een dossier waarin gegevens moeten worden vastgelegd over uiteenlopende zaken zoals behandelgegevens en justitiële gegevens (artikel 19 Bvt). Dit dossier wordt het verpleegdedossier genoemd en dit word samengesteld ten dienste van de verpleging en de behandeling van de verpleegde.


Inhoud verpleegdedossier

Op grond van artikel 29 Reglement verpleging ter beschikking gestelden (Rvt) wordt het verpleegdedossier volgens een vaste standaardindeling opgebouwd. In ieder geval worden hierin onderscheiden:

  • persoons- en identificatiegegevens;
  • justitiële gegevens;
  • behandelgegevens; 
  • gegevens omtrent het verblijf.


In artikel 19 lid 1 Bvt is bepaald welke gegevens in ieder geval in het dossier moeten worden vastgelegd. Dit zijn:

  • rapporten betreffende de tenuitvoerlegging van de aan de verpleegde opgelegde straf of maatregel;
  • het verplegings- en behandelplan;
  • alle op schrift gestelde samenvattingen van stafbesprekingen betreffende dit plan;
  • alle evaluatieverslagen;
  • uitgebrachte adviezen en wettelijke aantekeningen (als bedoeld in artikel 509o Wetboek van Strafvordering);
  • opname- en ontslaggegevens;
  • de aantekening omtrent de oplegging van een disciplinaire straf (als bedoeld in artikel 49 lid 7 Bvt).

Verder worden in artikel 30 Rvt nog een aantal andere documenten genoemd die in het verpleegdedossiermoeten worden opgenomen, namelijk:

  • een afschrift van de mededelingen als bedoeld in artikel 54 Bvt;
  • de uitspraken van de beklagcommissie en de beroepscommissie alsmede de verslagen bedoeld in artikel 55 lid 6 Bvt;
  • de ontvangen afschriften van rechterlijke beslissingen betreffende de terbeschikkingstelling;
  • machtigingen van Onze Minister, bedoeld in de artikelen 50, eerste lid, en 51, eerste lid Bvt;
  • gegevens met betrekking tot de toepassing van artikel 26 Bvt (gedogen van een geneeskundige behandeling);
  • gegevens met betrekking tot de toepassing van artikel 16b, onder a of b Bvt (dwangbehandeling);
  • overige gegevens omtrent de gezondheid van de verpleegde en te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover de opname van deze gegevens voor een goede verpleging en behandeling aan hem noodzakelijk is.


Het verpleegdedossier is een dossier over de verpleegde, niet van de verpleegde. Dit blijkt uit de terminologie van de Bvt.[1] Duidelijk is dat het verpleegdedossier informatie bevat over mogelijke interventies, persoonlijke ontwikkelingen en behandelplannen. Deze informatie heeft betrekking op de verpleegde zelf.

Algemene protocollen of ruw testmateriaal maken geen deel uit van het dossier.[2] Beoordelingen van testmateriaal, zoals bijvoorbeeld een lijst van risicofactoren, vindt plaats door de COTAN, de Commissie Testaangelegenheden Nederland van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Deze organisatie heeft als doel de kwaliteit van tests en testgebruik in Nederland te bevorderen.


Hierna worden enkele documenten uit het verpleegdedossier besproken.


Verplegings- en behandelplan

Het doel van een verplegings- en behandelingsplan is tweeledig. Allereerst structureert het plan de verpleging en biedt het de inrichting en de verpleegde, bij de verpleging, de behandeling en de evaluatie daarvan, houvast en verhoogt het de kwaliteit van de verpleging. Daarnaast heeft het verplegings- en behandelingsplan een rechtsbeschermende functie, waarbij het aangeeft hoe de inrichting aan de verpleging en de behandeling vorm wil geven.[3]

Op grond van artikel 16 lid 3 Bvt jo. artikel 25 Rvt moet het verplegings- en behandelingsplan ten minste het volgende inhouden:

  • de diagnose van de stoornis van de verpleegde;
  • de therapeutische middelen die zullen worden toegepast, zo mogelijk gerelateerd aan de verschillende aspecten die in de stoornis te onderscheiden zijn;
  • of er overeenstemming over het verplegings- en behandelingsplan is;
  • de vrijheden die de verpleegde zijn toegekend boven de hem bij of krachtens de wet toekomende rechten, alsmede de voorwaarden die daaraan verbonden zijn en de consequenties van het niet opvolgen van die voorwaarden.

Verder is in artikel 26 Rvt bepaald dat het plan ten minste een periode van een jaar bestrijkt. Het plan kan wel tussentijds worden gewijzigd en opnieuw worden vastgesteld.


Evaluatieverslag

Op grond van artikel 18 Bvt jo. artikel 27 Rvt geeft het hoofd van de inrichting, in het evaluatieverslag, zijn visie op de persoon van de verpleegde weer. Het evaluatieverslag komt tot stand in samenwerking met de bij de verpleging en behandeling meest betrokken personeelsleden of medewerkers.

In artikel 27 Rvt is bepaald dat bij het opmaken van het evaluatieverslag in elk geval aandacht wordt gegeven aan de volgende aspecten:

  • het verblijf op de afdeling;
  • de vraag, het aanbod en het gebruik dat gemaakt wordt van de behandeling;
  • de veranderingen in het psychische toestandsbeeld van de verpleegde in het kader van de verpleging en behandeling;
  • de bewegingsvrijheid binnen en buiten de inrichting;
  • incidenten waarbij de verpleegde betrokken is geweest;
  • toegepaste individuele beperkingen;
  • de mening van de verpleegde.


Op grond van artikel 18 lid 3 Bvt heeft de verpleegde de mogelijkheid om schriftelijk commentaar te leveren op het evaluatieverslag in het geval de verpleegde van oordeel is dat het evaluatieverslag feitelijk onjuist of onvolledig is.[4] De reden hiervoor is dat de evaluatieverslagen de basis vormen voor de adviezen die uiteindelijk door de inrichting worden uitgegeven en die betrekking hebben op de verpleegde. De overige gegevens zijn vooral voor intern gebruik. Indien het evaluatieverslag niet overeenkomstig het commentaar wordt verbeterd of aangevuld, draagt het hoofd van de inrichting zorg dat het commentaar aan het evaluatieverslag wordt gehecht.

Samenvattingen stafbesprekingen
Ten aanzien van de samenvattingen van stafbesprekingen geldt dat niet alles opgenomen hoeft te worden. Dit geldt alleen voor de op schrift gestelde samenvattingen van besprekingen, voor zover zij betrekking hebben op de vaststelling of wijziging van het verplegings- en behandelingsplan. Van belang is dat als er meningsverschillen zijn ontstaan tijdens de stafbesprekingen, hiervan een korte zakelijke weergave wordt gegeven. De verpleegde heeft namelijk het recht om te weten welke argumenten naar voren zijn gebracht binnen de discussie. Hier staat echter tegenover dat de verschillende disciplines wel de mogelijkheid moeten hebben om vrijelijk van gedachten te wisselen met elkaar.[5]


Inzagerecht

De verpleegde of een door de verpleegde gemachtigde persoon heeft, op grond van respectievelijk artikel 20 lid 1 en 4 Bvt, het recht op kennisneming van de in het verpleegdedossier vastgelegde gegevens.[6] De verpleegde doet hiervoor een schriftelijk verzoek. Het recht op kennisneming omvat voor het verpleging – en behandelingsplan en het evaluatieverslag tevens het recht op ontvangst van een afschrift. De verpleegde heeft geen recht op ontvangst van een afschrift van de overige documenten in het verpleegdedossier.[7]

De inzage kan op grond van artikel 20 lid 2 Bvt worden geweigerd als dit noodzakelijk is ter afwending van ernstig gevaar voor de handhaving van de orde of de veiligheid in de inrichting of ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van anderen dan de verpleegde. Verder kan het recht op kennisneming van evaluatieverslagen op grond van artikel 2 lid 3 Bvt worden beperkt tot een daarvan gemaakte samenvatting, als de verpleging dit vereist.

Op de verwerking van de persoonsgegevens in het verpleegdedossier zijn de bepalingen van de Wet justitiële en strafvorderlijke gegevens (Wjsg) van toepassing. Op grond van deze wet heeft een verpleegde het recht om, op diens schriftelijke verzoek, binnen vier weken van Onze Minister uitsluitsel te krijgen over het al dan niet verwerken van hem betreffende persoonsgegevens en, indien er gegevens verwerkt worden, deze gegevens in te zien.[8] Een gedetineerde hoeft een verzoek tot inzagen niet te motiveren. Dit schriftelijk verzoek kan tevens worden gedaan door een daartoe gemachtigde advocaat.[9]

De justitiabele kan inzage in zijn of haar dossier verzoeken bij de inrichting waar hij of zij verblijft of, na invrijheidstelling, waar hij of zij het laatst verbleven heeft. Dit verzoek dient schriftelijk te worden gedaan en de aanvrager dient zich te kunnen legitimeren. Indien de inrichting waar een justitiabele als laatst verbleven heeft niet meer open is, kan hij of zij zich wenden tot Divisie Individuele zaken van DJI. 

Rectificatie of uitwissing van gegevens
Wanneer er sprake is van onjuiste of onvolledige persoonsgegevens, heeft een verpleegde recht op rectificatie dan wel aanvulling daarvan.[10] Dit recht is volgens de RSJ niet onbeperkt.[11] Daarnaast heeft een verpleegde recht op een zonder onnodige vertraging vernietiging van de gegevens indien de verwerking ervan strijdig is met een wettelijk voorschrift.[12] Indien de gedetineerde de juistheid van de gegeven betwist, maar de onjuistheid niet kan worden geverifieerd worden de gegevens afgeschermd in plaats van vernietigd.[13] Inperking van deze rechten kan alleen op de gronden genoemd in artikel 21 lid 2 Wjsg.


Bewaarplaats- en termijn
Tijdens het verblijf van de verpleegde in de inrichting wordt het verpleegdedossier in een afsluitbare ruimte in de inrichting bewaard. Wanneer een verpleegde wordt overgeplaatst naar een andere inrichting, wordt het verpleegdedossier op grond van artikel 31 lid 2 Rvt meegezonden aan het hoofd van die inrichting waar de verpleegde verder zal worden verpleegd.[14]


Op grond van artikel 32 lid 1 Rvt mag een verpleegdedossier 10 jaar worden bewaard vanaf het moment dat de terbeschikkingstelling is beëindigd. Artikel 32 lid 3 Rvt bepaalt dat indien de verpleegde vóór afloop van de tien jaar termijn opnieuw ter beschikking wordt gesteld, met bevel tot verpleging van overheidswege, de bewaartermijn vervalt. Het nieuwe tijdstip begint vervolgens op het moment dat de nieuwe terbeschikkingstelling eindigt. Na de bewaartermijn van 10 jaar worden de verpleegdedossiers op grond van artikel 12 Archiefwet 1995 overgebracht naar een rijksarchiefbewaarplaats, indien het verpleegdedossier ouder is dan 20 jaar. Het verpleegdedossier mag niet worden vernietigd.[15]


Beklag
Als er een beslissing wordt gegeven tot beperking van het recht op inzage van het verpleegdedossier, kan de verpleegde op grond van artikel 56 lid 1 onder e Bvt hiertegen in beklag gaan. Voor de beoordeling van een klacht over een vermeende schending van het recht op inzage in documenten is allereerst van belang of de documenten waarvan inzage wordt verzocht, deel uitmaken van het verpleegdedossier. Zo oordeelde de beroepscommissie van de RSJ dat een vragenlijst van het diagnostisch onderzoek geen onderdeel uitmaakt van het verpleegdendossier. Omdat de vragenlijst op grond van hoofdstuk 9 van het Rvt geen deel kan uitmaken van het verpleegdedossier, is de weigering aan klager daarvan een kopie te geven geen beslissing waartegen beklag openstaat. Er is namelijk geen sprake van een beperking van een recht zoals eerder beschreven.[16] Een vergelijkbare uitspraak deed de RSJ over een evaluatie van het verlof, wat volgens de beroepscommissie geen deel uitmaakt van het evaluatieverslag.[17] Ook dagrapportages maken volgens de RSJ geen onderdeel uit van het verpleegdedossier, wat betekent dat een verpleegde geen recht heeft op inzage daarvan.[18]


Als een stuk wel deel uitmaakt van het dossier, bestaat (uitzonderingen daargelaten) recht op inzage. Zo heeft de beroepscommissie van de RSJ bepaalt dat een verpleegde wel recht heeft op kennisneming van de over hem gemaakte wettelijke aantekeningen, maar geen recht heeft op het ontvangen van afschriften van de wettelijke aantekeningen.[19] Dit geldt bijvoorbeeld ook voor kopieën van processen-verbaal. De beroepscommissie van de RSJ oordeelde dat een kopie van het proces-verbaal van aangifte ook valt onder het verpleegdedossier.[20] Een verpleegde kan daar kennis van nemen, maar heeft, gelet op artikel 20 lid 5 Bvt, geen recht op ontvangst van een afschrift.[21]


Daarnaast oordeelde de RSJ dat een verpleegdedossier waarin niet alle door de wet vereiste documenten in op zijn genomen, niet zonder meer betekent dat er sprake is van een schending van de zorgplicht van het hoofd van de inrichting mits hij zich voldoende heeft ingespannen om aan de in artikel 19 van de Bvt gestelde zorgplicht te voldoen.[22] Verder oordeelde de beroepscommissie van de RSJ dat wanneer in strijd met artikel 31 lid 2 Rvt, delen van klagers verpleegdedossier niet bij klagers overplaatsing zijn meegezonden, dit geen weigering van inzage van het verpleegdedossier oplevert. De zendende inrichting heeft in een dergelijke situatie gehandeld in strijd met de Bvt, de directeur van de inrichting waar de verpleegde op dat moment verblijft staat daarbuiten.[23] 


Wvggz en Wzd
Ook van de behandeling van personen die op grond van een rechterlijke machtiging in een psychiatrische instelling worden geplaatst, wordt een dossier bijgehouden, op grond van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) en de Wet zorg en dwang (Wzd). Hier wordt gesproken van  een ‘zorgplan’. Nu personen die op grond van een rechterlijke machtiging zijn ingesloten zich niet kunnen beroepen op de Bvt, zijn commissies van toezicht niet bevoegd kennis te nemen van hun klachten.[24] Algemene informatie over de verschillende zorgtitels in de forensische zorg en de bijbehorende klachtenregelingen is te vinden in het dossier Forensische zorg en klachtenregelingen. 


                                                                                                                                                             

[1] W.L.J.M. Duijst, Gezondheidsrecht. Deventer: Wolters Kluwer: 2014, par. 9.4.1.

[2] RSJ 11 december 2012, 12/2834/TA. zie ook; RSJ 3 september 2003, 03/0941/TA.

[3] Kamerstukken II, 1993/94, 23 445, nr. 3, p. 19 (MvT)

[4] RSJ 5 april 2005, 04/3109/TA.

[5] Kamerstukken II, 1993/94, 23 445, nr. 3, p. 22 (MvT).

[6] RSJ 14 januari 2021, R-20/5707/TA.

[7] RSJ 2 juni 2020, R-20/6607/TA. Zie ook; RSJ 30 juni 2014, 14/0756/TA. en RSJ 13 april 2011, 10/2752/TA.

[8] Artikel 18 Wjsg  jo. art. 51b Wsjg & RSJ 17 maart 2014, 13/2770/GA.

[9] Artikel 20 lid 4 Wjsg jo. art. 51b Wsjg.

[10] Artikel 22 Wjsg jo. 51b Wjsg.

[11] RSJ 19 januari 2021, R-19/5580/TA.

[12] Artikel 22 lid 2 Wjsg jo. 51b Wjsg.

[13] Artikel 22 lid 3 Wjsg jo. 51b Wjsg.

[14] RSJ 6 februari 2017, 16/3679/TA.

[15] Besluit vaststelling selectielijst neerslag handelingen beleidsterrein Gevangeniswezen [...] Terbeschikkingstelling vanaf 1945 (Minister van Justitie) onder paragraaf 2.3.

[16] RSJ 11 december 2012, 12/2834/TA.

[17] RSJ 30 juni 2014, 14/0756/TA.

[18] RSJ 14 juli 2015, 15/1029/TA.

[19] RSJ 5 november 2015, 15/1668/TA en 15/1669/TA.

[20] RSJ 13 april 2011, 10/2752/TA.

[21] RSJ 2 juni 2020, R-20/6607/TA.

[22] RSJ 1 januari 2021, R-20/5707/TA.

[23] RSJ 6 februari 2017, 16/3679/TA.

[24] RSJ 11 december 2020, R-20/7920/TA en R-20/7926/TA.