KC 2024/013

Beslissing van de beklagcommissie uit de commissie van toezicht bij de Van der Hoeven Kliniek, inzake het klaagschrift van:

[…], verder te noemen klager.

Het klaagschrift is gericht tegen de beslissing om de pijnmedicatie van klager stop te zetten.

Het hoofd van de inrichting heeft schriftelijk gereageerd en klager heeft van deze reactie kennis kunnen nemen.

De klacht is behandeld ter zitting van 4 september 2024 in het bijzijn van klager, zijn raadsvrouw mr. A.L. Louwerse, het plaatsvervangend hoofd van de inrichting […] en de juridisch medewerker […].

De beklagcommissie heeft kennisgenomen van de volgende informatie:

• Klaagschrift van 23 juni 2024, door de beklagcommissie ontvangen op 23 juni 2024;
• Uitspraak RSJ op het schorsingsverzoek van 25 juni 2024;
• Reactie van de kliniek op het klaagschrift van 14 augustus 2024;
• Hetgeen op de zitting van 4 september 2024 is besproken.

De beoordeling

Wettelijk kader

Artikel 56 en 57 Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) bepalen tegen welke beslissingen de verpleegde beklag kan indienen.

Standpunt klager

Voor het standpunt van klager wordt verwezen naar de klacht. Ter zitting hebben klager en zijn raadsvrouw hier het volgende aan toegevoegd.

Klager geeft aan dat de nieuwe psychiater het eerste half jaar het beleid in stand heeft gehouden waarbij klager CBD-olie kreeg zonder THC. Klager heeft dit geïndiceerd gekregen bij de pijnpoli in Rotterdam, nadat hij na vijf jaar gebruik van paracetamol en ibuprofen geopereerd moest worden. De vorige psychiater en het team stonden achter de door de pijnpoli voorgeschreven CBD-druppels. De fabrikant heeft destijds bevestigd dat bij gebruik van deze CBD-druppels de UC positief kan zijn. Daarom was de afkapwaarde voor de UC ook omhoog bijgesteld naar 100 in plaatst van 50. De nieuwe psychiater heeft zijn bedenkingen over de pijnstillende werking van deze druppels en gelooft daar niet in. In eerste instantie heeft hij de afkapwaarde weer verlaagd omdat hij van mening is dat klager op deze manier verhult dat hij gewoon gebruikt. Vervolgens heeft hij de CBD-druppels stopgezet en als alternatief epilepsiemedicatie aangeboden. Klager heeft dit alternatieve voorstel overlegd met de pijnpoli, maar dat vond men een belachelijk voorstel. Een ander alternatief is THC-olie, maar dat mag niet in de kliniek. Klager loopt al jaren, sinds zijn operatie in 2010, onder behandeling bij de pijnpoli en heeft eens in de drie maanden telefonisch contact met hen. Dit was eerst de pijnpoli in Rotterdam, maar in 2020 is hij overgestapt naar de pijnpoli in Utrecht. De pijnpoli heeft ook veelvuldig contact gehad met de vorige psychiater. Zij zijn gespecialiseerd in zenuw- en peespijn. De groepsleiding bestelde de druppels bij de huisarts. Die bestelt ze vervolgens bij de apotheek, met een paraaf voor akkoord van de psychiater. Klager wilde na het stopzetten van de pijnmedicatie graag overleg met de huisarts. Hij wil graag antwoord op de vraag waarom het vier jaar wel mocht en nu ineens niet meer. De huisarts wilde klager niet te woord staan en heeft gezegd dat hij geen verantwoording aan klager wilde afleggen.

Klager zou het ten zeerste betreuren als de beklagcommissie zo kort door de bocht zal gaan dat zij geen oordeel kunnen geven over een medisch inhoudelijke beslissing. Het ging namelijk negen maanden heeft erg goed met hem. Op het moment dat de pijnmedicatie is stopgezet, is zijn abstinentie ook gestopt. Hij houdt dat niet uit en een maand na het stopzetten scoorde hij positief bij een UC. Hij heeft ook alcohol gebruikt, terwijl hij dat al 15 jaar niet meer gedaan heeft. Hij gebruikt die middelen niet recreatief, maar voor ontsnapping aan de pijn. Hij heeft nog steeds dezelfde aandoening en heeft pijnmedicatie nodig. Klager is angstig voor zijn toekomst, want als hij gebruikt dan blijft hij altijd hier zitten. En dat terwijl hij geen behandeling meer krijgt voor zeden (zijn indexdelict) en hij op weg was naar een voorwaardelijke beëindiging. Klager is één keer eerder vrijwillig met de druppels gestopt, om er na een incident voor te zorgen dat hij niet zou worden overgeplaatst. Hij had in die periode ook meer pijn. Er wordt intern soms gezegd dat het allemaal wel meevalt met zijn aandoening, omdat hij sportief is. De fysiotherapeut heeft aangegeven dat hij zoveel als mogelijk moet blijven sporten om zijn mobiliteit wat te verlengen. Er is aangegeven dat hij als hij 50 jaar is, niet meer mobiel zal zijn.

Klager begrijpt niet dat de psychiater tegen het advies van de pijnpoli ingaat, terwijl het behandelen van pijnklachten niet zijn deskundigheid is. De CBD-druppels worden al sinds 1998 voorgeschreven als pijnmedicatie en er is een meerderheid van artsen die ook in de werking gelooft.

De raadsvrouw heeft toegelicht dat klager inderdaad een keer vrijwillig met de CBD-druppels was gestopt omdat hij zijn traject wilde voorzetten. Hij heeft toen op alles ja gezegd om uit de ruis te blijven en niet overgeplaatst te worden.

De afkapwaarde voor de UC was bijgesteld, omdat het gebruik van deze druppels mogelijk leidt tot een score boven de standaard afkapwaarde van 50. Bij een positieve score bij de UC, kan klager niet naar buiten, terwijl hij een onbegeleid kader heeft. Ongeveer de helft van de wetenschappers is van mening dat de CBD-druppels werken als pijnmedicatie en dat het mogelijk is om positief te scoren bij het gebruik van deze druppels. Er is echter ook een groep die niet gelooft in de pijnstillende werking en zeggen dat een score boven de afkapwaarde van 50 gezien kan worden als (bij)gebruik en dus een positieve UC. Dat de scores variëren in hoogte is wel begrijpelijk omdat hij de druppels kon innemen naar gelang hij het nodig had. Dit was de ene dag meer dan de andere dag.

Klager krijgt de CBD-druppels op recept van de pijnpoli Rotterdam en later is dit omgezet naar de pijnpoli in Utrecht. In een tbs-kliniek moet dit dan wel alsnog geaccordeerd worden door de interne psychiater of huisarts.

De raadsvrouw is van mening dat klager wel ontvankelijk is, omdat er sprake is van een schending van de zorgplicht van de directeur. Ze verwijst daarbij naar de uitspraak van de RSJ[1] waarbij een recept van buitenaf werd geaccordeerd en besteld. Vervolgens was er niet genoeg medicatie en de klacht hierover is ontvankelijk verklaard omdat er geen medicatie is verstrekt.

In dit geval gaat het over een beslissing op somatische zorg die tegen een recept van de pijnpoli (specialist) in gaat. Dat is een andere beslissing dan dat de psychiater iets zegt over anti-psychotische medicatie. Dit recept zou klager als hij buiten de kliniek verbleef gewoon zelf bij de apotheek kunnen halen. Omdat hij nu in de kliniek zit, moet het geaccordeerd worden. Hij wordt daarmee gediscrimineerd ten opzichte van de gewone burgers. Ook is er sprake van discriminatie ten opzichte van gedetineerden omdat voor hem de medische klachtroute op grond van artikel 71b Pbw niet openstaat. Op grond van het 12^e protocol van het EVRM, en het feit dat het gaat om een terbeschikkingstelling, verzoekt de raadsvrouw dan ook om klager ontvankelijk te verklaren.

Subsidiair verzoekt de raadsvrouw bij niet-ontvankelijkheid dat er een overweging aan de kliniek zal worden meegegeven. De raadsvrouw heeft eerder ook een cliënt in Vught gehad die CBD-druppels kreeg. Ook toen waren er verhogingen op de UC-controle geconstateerd. Daar kreeg hij eerst ruim baan voor, maar later is de afkapwaarde ook op 50 gezet. De raadsvrouw heeft destijds al contact gehad met de fabrikant van de druppels en er werd aangegeven dat het zeker mogelijk was om positief te scoren op THC.

Standpunt kliniek

Voor het standpunt van de directie wordt verwezen naar het verweerschrift. Ter zitting heeft de directie hier het volgende aan toegevoegd.

De kliniek heeft aangegeven dat de uitspraak van de RSJ waarnaar door de raadsvrouw wordt verwezen een ander geval was. Daar ging het om het feit dat klager geen of te weinig medicatie had gekregen. Dat was ontvankelijk vanwege een mogelijke schending van de zorgplicht. In dit geval gaat het om een ander vraagstuk. Het betreft een medisch oordeel of de CBD-druppels als pijnmedicatie kan en zal worden voorgeschreven. Op grond van de Bvt is het niet mogelijk om daarover te klagen. Daarom acht de kliniek klager niet-ontvankelijk in zijn beklag.

De kliniek ziet ook niet in hoe klager in dit geval gediscrimineerd wordt. Uiteraard was de situatie anders geweest als hij geen tbs-maatregel zou hebben. Het hebben van een tbs-maatregel en het verblijf in de kliniek brengt nu eenmaal bepaalde beperkingen met zicht mee.

Het is wel begrijpelijk dat dit een ingewikkelde kwestie is nu het ook gaat om een visieverschil tussen twee psychiaters over het gebruik van deze pijnmedicatie. Zo heeft klager het in eerste instantie vier jaar lang kunnen gebruiken en wordt het door de andere psychiater stopgezet.

Er wordt door de kliniek nog naar twee uitspraken van de RSJ verwezen.

In de een uitspraak is geoordeeld dat het verlof van klager, die ook bij een pijnpoli liep, terecht is ingetrokken vanwege onder meer cannabisgebruik [2]. Bij de andere uitspraak is geoordeeld dat er tegen het handelen door of namens de inrichtingsarts op grond van de Bvt geen rechtsmiddel openstaat en is klager niet-ontvankelijk verklaard [3].

Vaststelling en beoordeling

De beklagcommissie stelt vast dat klager vier jaar lang CBD-druppels heeft gekregen voor de pijnbestrijding van zijn klapvoet. Dit is voorgeschreven door de pijnpoli en akkoord bevonden door de behandelend psychiater. Ook is de afkapwaarde voor de UC naar boven (100) bijgesteld omdat ervanuit werd gegaan dat het gebruik van de druppels toch kon leiden tot een score op THC.

Op 21 juni 2024 is de nieuwe behandelend psychiater bij klager langsgekomen en heeft aangegeven dat de afkapwaarde weer op 50 zou worden gezet. Ook is vanaf 24 juni 2024 de verstrekking van CBD-olie stopgezet. De nieuwe psychiater is van mening dat klager niet positief zou kunnen scoren op basis van de CBD-olie en hij gelooft niet in de werking ervan. De psychiater heeft als alternatief voor pijnbestrijding epilepsiemedicatie aangeboden. Klager wil dit, in overleg met de pijnpoli niet gaan gebruiken. Klager is van mening dat er sprake is van onthouding van zorg, omdat de pijnmedicatie die op voorschrift van de pijnpoli is geïndiceerd niet aan hem wordt gegeven.

De beklagcommissie overweegt als volgt.

Er is in dit geval duidelijk sprake van een wijziging in behandelstrategie in het kader van de pijnbestrijding van klagers aandoening en de samenhang met de (positieve) UC’s. De huidige behandelend psychiater gelooft niet in de werking van CBD-druppels als pijnmedicatie. Bovendien is hij van oordeel dat het gebruik van deze druppels niet zou kunnen leiden tot een positieve UC-score. Daarom heeft hij de afkapwaarde weer teruggebracht naar 50 en de pijnmedicatie in de vorm van CBD-druppels stopgezet. Dit (medisch inhoudelijke) oordeel staat lijnrecht tegenover het oordeel van de voorheen behandelend psychiater. Niet gebleken is dat er voorafgaand aan deze beslissing overleg is geweest met klager. Er is geen duidelijk kenbare belangenafweging gemaakt of een plan opgesteld hoe het beleid van de huidige behandelende psychiater vervolgens moet worden vormgegeven. De pijnmedicatie, die is voorgeschreven door de pijnpoli en al vier jaar door klager wordt gebruikt, kan niet zonder meer gestopt worden zonder een degelijk alternatief aan te bieden. Kennelijk heeft de psychiater wel een alternatief aangeboden, maar dit wordt door de pijnpoli en door klager zelf niet als passend gezien.

De beklagcommissie overweegt tevens dat het plotseling veranderen van het beleid dat al vier jaar wordt gevolgd niet bijdraagt aan het vertrouwen en de behandelsamenwerking tussen de kliniek en klager. Klager heeft recht op goede medische zorg en behandeling van zijn aandoening en pijnklachten. Echter, de wijze waarop deze zorg medisch inhoudelijk wordt vormgegeven, is niet ter beoordeling van de beklagcommissie. Het medisch inhoudelijk oordeel van de behandelend arts, in dit geval dus de psychiater, is op grond van de Bvt niet beklagwaardig. Daarom zal de beklagcommissie in dit geval toch klager niet-ontvankelijk moeten verklaren in zijn beklag.

De beklagcommissie merkt ten overvloede nog op dat klager heeft aangegeven zijn klacht ook voor te willen leggen aan het medisch tuchtcollege. Dit lijkt de beklagcommissie ook de juiste route, omdat het medisch tuchtcollege juist wel een oordeel kan geven over de medisch inhoudelijke kant van deze zaak, waarbij het beleid van twee psychiaters zo haaks op elkaar lijkt te staan.

BESLISSING

De beklagcommissie verklaart klager niet-ontvankelijk in zijn beklag.

Aldus gedaan door dr. mr. J.R. Niemantsverdriet, voorzitter van de beklagcommissie, ds. R.H.L. Fechner en drs. B. Koevoet, leden van de beklagcommissie, bijgestaan door mr. S.E. Braam-van Toll, secretaris en ondertekend door de voorzitter en de secretaris, op 30 september 2024.

[1] RSJ 9 september 2013, 13/1180/TA

[2] RSJ 22 mei 2024, 23/36930/TA

[3] RSJ 14 juni 2012, 12/0276/TA, 12/0374/TA, 12/375/TA en 12/376/TA.