KC 2019/019

DE BEKLAGCOMMISSIE UIT DE COMMISSIE VAN TOEZICHT BIJ [...] TE [...]

Beslissing van de beklagcommissie uit de comissie van toezicht bij [...], inzake het klaagschrift van: 

[…], verder te noemen klaagster.

Het klaagschrift is gericht tegen de beslissing d.d. 23 juli 2019 tot voortzetting van de a-dwangbehandeling.

Het hoofd van de inrichting heeft schriftelijk gereageerd en klaagster heeft van deze reactie kennis kunnen nemen.

De klacht is behandeld ter zitting van 4 september 2019 in het bijzijn van klaagster, haar raadsman mr. [...], het plaatsvervangend hoofd van de inrichting [...] en de juridisch medewerker [...].

Helaas zijn beide psychiaters verhinderd waardoor zij niet bij de zitting aanwezig kunnen zijn.

In het kader van de behandeling van deze klacht heeft de beklagcommissie kennisgenomen van de volgende informatie:

• Klaagschrift, gedateerd en ingekomen bij het secretariaat op 30 juli 2019;
• Directiecommentaar op het klaagschrift gedateerd en ingekomen bij het secretariaat op 21 augustus 2019;
• Het verhandelde ter zitting van 4 september 2019.
  
  

Wettelijk kader
Artikel 16b onder a Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) bepaalt dat indien er geen sprake is van overeenstemming en de verpleegde zich verzet, niettemin behandeling kan plaatsvinden voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Artikel 16c lid 4 bepaalt dat de termijn zo kort mogelijk, maar niet langer dan drie maanden is, gerekend vanaf de dag waarop de beslissing tot stand komt. Het hoofd van de inrichting doet onverwijld een afschrift van de beslissing toekomen aan de verpleegde. Op grond van lid 5 geschiedt voortzetting van die behandeling na afloop van de termijn slechts krachtens een schriftelijke beslissing van het hoofd van de inrichting. Het hoofd van de inrichting geeft in zijn beslissing aan waarom van een behandeling alsnog het beoogde effect wordt verwacht.

Artikel 34b Reglement verpleging ter beschikking gestelden (Rvt) bepaalt dat voordat het hoofd van de inrichting de beslissing tot voortzetting van a-dwangbehandeling neemt, hij overleg pleegt met in ieder geval de voor de behandeling verantwoordelijke psychiater en met het hoofd van de afdeling waar de verpleegde verblijft. Lid 2 bepaalt dat in dat overleg wordt nagegaan of van de voortzetting van de behandeling alsnog het beoogde effect kan worden verwacht. Op grond van lid 3 worden de uitkomsten van het multidisciplinaire overleg bij de beslissing meegenomen.

Standpunt klaagster
In de Memorie van Antwoord heeft de staatssecretaris naar voren gebracht dat voor de beslissing tot voortzetting van de dwangbehandeling een zwaardere motiveringseis geldt dan voor de beslissing tot aanvang van de dwangbehandeling. Er moet opnieuw voldaan worden aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Daarnaast moet de motivering sterker en specifieker zijn. Uitdrukkelijk onderbouwd moet worden waarom alsnog het beoogde effect van de behandeling wordt verwacht, terwijl dat effect tot op heden onvoldoende bereikt is. Het hoofd van de inrichting zal contact moeten opnemen met de psychiater. Een verklaring van de psychiater is noodzakelijk. Ook moet er sinds de start van de behandeling progressie in de toestand van de verpleegde te zien zijn geweest. Daarom zijn ook de uitkomsten van het structurele MDO van belang voor de onderbouwing. De bestreden beslissing van 23 juli 2019 is te lichtvaardig genomen. Er is niet voldaan aan de zwaardere motiveringseis. Er zijn slechts summiere wijzigingen aangebracht in de beslissing die inhoudelijk nauwelijks iets toevoegen. De motivering voldoet niet aan de extra eisen die aan opvolgende verlengingsbeslissingen worden gesteld.

In de beslissing blijft zeer onderbelicht dat klaagster zich al reeds langere tijd op het standpunt stelt dat zij de haar aangeboden hulp aanvaardt en omarmt. Zij werkt aan alle therapieën en dagbestedingen mee. “De knop is omgegaan bij mij”, zo heeft klaagster ook ten overstaan van de beklagcommissie verklaard. Zij is derhalve niet langer afhoudend en geagiteerd. Dat dit te maken zou hebben met de medicatie is door de directeur in de beslissing niet aangevoerd. Te lezen is dat het behandelteam denkt dat de gedragswijziging te maken heeft met de medicatie. De stelling wordt echter niet onderbouwd met enig deskundig oordeel ter zake.

De beklagcommissie heeft de kliniek in de beslissing met kenmerk […] aanbevolen om in de schriftelijke beslissing duidelijker aan te geven welke conclusies door de psychiater zijn getrokken. De verslagen van deskundigen, behandelaars, psychologen, psychiaters, waaruit dit zou moeten blijken zijn niet aan klaagster verstrekt. Klaagster meent dan ook dat de beslissing onvoldoende is gemotiveerd en te lichtvaardig is genomen nu geen gebruik is gemaakt van oorspronkelijke deskundigen verslagen om de beslissing op te stoelen. De beslissing is niet in lijn met de door de beklagcommissie gegeven aanbevelingen.

Niet is voldaan aan de eis van subsidiariteit, omdat niet gekeken is naar andere manieren om uit de beweerde behandelimpasse te komen. Nu klaagster open staat voor diagnostiek en therapie dient eerst de weg te worden verkend van therapie zonder dwangmedicatie. Dat brengt de eis van subsidiariteit met zich mee.

Evenmin is voldaan aan de eis van doelmatigheid, nu niet uitdrukkelijk onderbouwd is welk concreet effect van het voortzetten van de dwangbehandeling op de lange termijn verwacht wordt. Er is ook geen advies van een psychiater bekend gemaakt waaruit zou blijken dat van de voortgezette behandeling nog het beoogde effect kan worden verwacht. Tevens zijn er geen uitkomsten van enig MDO kenbaar gemaakt voor de onderbouwing van de beslissing. Het verzoek is het beklag gegrond te verklaren.

Ter zitting geeft de raadsman aan dat er een verschil van mening bestaat over de noodzakelijkheid van het overleggen van een verklaring van een psychiater. De raadsman is van mening dat dit noodzakelijk is, terwijl de beklagcommissie heeft geoordeeld dat die verplichting niet wettelijk is vastgelegd. Dit vraagstuk ligt nu voor bij de RSJ in een beroepszaak. Feit blijft dat door het niet overleggen van die verklaring van de psychiater, de beslissing tot voortzetting niet toetsbaar is voor de beklagcommissie dan wel de RSJ. De verklaring van de psychiater is wezenlijk, maar nu niet in te zien. De raadsman blijft van mening dat het noodzakelijk is dat deze door de psychiater ondertekende verklaring aan het dossier wordt toegevoegd, des te meer nu in de beslissing wordt verwezen naar citaten uit die verklaring.

Verder is de raadsman van mening dat de aanbevelingen van de beklagcommissie niet worden overgenomen, anders dan de ingangsdatum van de beslissing. Tot slot heeft de RSJ onlangs beslist dat bij een tweede of derde beslissing tot voortzetting het wenselijk is om een second opinion aan te vragen. Dat is in dit geval niet gebeurd, waardoor de beslissing niet zorgvuldig is geweest.

Klaagster blijft van mening dat zij de medicatie niet nodig heeft. Dat is een fundamenteel standpunt. Zij is van mening dat er conclusies worden getrokken die gebaseerd zijn op foute conclusies uit het verleden. Er is geen reden om haar een anti-psychoticum te geven want zij is niet psychotisch. Zij is wel een keer boos geweest en heeft tegen een deur getrapt, maar dat doet zij nu niet meer. Zij snapt dan ook niet dat het dan niet besproken kan worden dat zij geen medicatie (meer) nodig heeft. Zij vraagt de beklagcommissie te adviseren om onderzoek te doen naar de diagnose.

Standpunt kliniek
Er is besloten tot de a-dwangbehandeling omdat zonder die behandeling het gevaar voortvloeiende uit die stoornis niet binnen redelijke termijn kon worden weggenomen. Klaagster was ten gevolge van die stoornis vijandig, aanvallend en/of afhoudend in contact. Haar gedrag was op momenten (fysiek) agressief. Uit de historie bleek dat er sprake was van een langdurig gedragspatroon. De dwangbehandeling is toegepast om deze houding van klaagster te laten afnemen, zodat tot een samenwerking in de behandeling en diagnostiek kon worden gekomen. Dit beoogde effect is thans opgetreden. In het algemeen wordt gezien dat klaagster beter functioneert sinds de behandeling door middel van medicatie is gestart. Ze is rustiger gaan reageren, haar agitatie en vijandigheid namen af en haar activiteitenniveau is toegenomen. Klaagster volgt haar programma beter en begeeft zich vaker uit haar kamer. Steeds is gepoogd om overeenstemming te bereiken omtrent vrijwillige medicatie, maar klaagster blijft weigeren om de medicatie vrijwillig te nemen omdat zij van mening is dat de positieve ontwikkeling geen gevolg is van de medicatie. Om klaagster tegemoet te komen is eind april 2019 de dosis medicatie verlaagt van 400mg naar 300mg, maar omdat klaagster terugviel in oud gedrag is besloten de dosering weer te verhogen naar 400mg. Klaagster heeft verzocht om een dosering van 350mg, maar met dit verzoek is na bespreking in het MDO niet akkoord gegaan. Verwacht wordt dat stoppen met de behandeling zal leiden tot terugkeer van haar vijandige, aanvallende en/of afhoudende houding, met op momenten (fysiek) agressief gedrag. Behandeling en diagnostiek is met die houding onmogelijk gebleken. Voorts wordt verwacht dat de orde of veiligheid in het geding komen als wordt gestopt met medicamenteuze behandeling. Conform aanbevelingen van de beklagcommissie (HK2019/39) is in de schriftelijke beslissing en mededeling duidelijker aangegeven welke conclusies door de psychiater zijn getrokken. Ook is expliciet benoemd wat er uit de MDO besprekingen naar voren is gekomen. Het staat klaagster vrij om een verzoek tot inzage in haar dossier in te dienen om kennis te nemen van de brondocumenten.

Ter zitting is toegelicht dat er op de zitting bij de RSJ uitgebreid gesproken is over de eventuele second opinion. De RSJ gaf het advies om dit te doen. De psychiater heeft toen al aangegeven dat het geen verplichting is, maar dat in het geval van klaagster al meerdere (vier) psychiaters betrokken zijn geweest.

Verder is door de kliniek nu wel in de beslissing gepoogd duidelijk aan te geven welke conclusies van de psychiater zijn en wat er uit de MDO besprekingen is gekomen. Daarmee is naar de mening van de kliniek voldaan aan de aanbevelingen van de beklagcommissie. Overigens is er tot op heden door klaagster geen verzoek gedaan om inzage in haar dossier/brondocumenten te krijgen.

Tot slot is de diagnostiek van klaagster in april 2019 afgerond, dus dat is vrij recent. Klaagster is het echter niet eens met de diagnose. Klaagster heeft kennelijk de indruk dat er niet naar haar geluisterd wordt, maar de praktijk is anders. Zo is onlangs nog op verzoek van klaagster de dosering van de medicatie verlaagd. Toen dit niet goed bleek te gaan, is het weer verhoogd.

Vaststelling
De beklagcommissie stelt vast dat op 23 juli 2019 de beslissing is genomen om de a-dwangbehandeling door middel van medicatie bij klaagster voort te zetten in verband met het gevaar voor klaagster zelf of gevaar voor anderen. De stoornis van de geestvermogens doet het gevaar bij klaagster veroorzaken. Het is aannemelijk dat zonder de behandeling het gevaar niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De behandeling bestaat uit eenmaal per vier weken toedienen van langwerkende anti psychotische medicatie per injectie in een spier. De verwachting is dat deze behandeling het beoogde effect zal hebben omdat de huidige dosering reeds een gunstig effect op klaagsters werkpunten laat zien. Er is overleg gevoerd met klaagster over minder bezwarende middelen. Klaagster noemt daarbij het volledig afbouwen van de medicatie en indien dit niet wenselijk is een verlaging van de dosering. De verlaging is in de afgelopen periode van drie maanden geprobeerd. Dit bleek echter een verslechtering van klaagsters toestandsbeeld op te leveren. De beslissing en de mededeling van de beslissing tot voortzetting van de a-dwangbehandeling, waarin ook geciteerd is uit de verklaring van de psychiater en hetgeen besproken is in de MDO’s, zijn op 24 juli 2019 aan klaagster uitgereikt.

Vast staat dat het beklag zich wederom richt tegen het feit dat de beslissing onvoldoende is onderbouwd en er geen onderliggende stukken kenbaar zijn gemaakt. De kliniek is van mening dat in de beslissing duidelijk is gemotiveerd waarom deze beslissing is genomen en dat hierin de standpunten uit de MDO’s en dus ook de verklaring van de psychiater zijn verwerkt en dit keer ook uit is geciteerd. Daarnaast richt het beklag zich ook tegen het feit dat de beslissing onzorgvuldig is geweest nu er geen second opinion is gevraagd. Tot slot doet klaagster nog het verzoek aan de beklagcommissie om opdracht te geven de diagnostiek opnieuw te bekijken, want zij is het niet eens met de diagnose.

Beoordeling
De beklagcommissie merkt allereerst ten aanzien van het verzoek van klaagster met betrekking tot de diagnostiek op dat de diagnostiek van klaagster recentelijk is afgerond. Duidelijk is dat klaagster het niet eens is met de diagnose. De beklagcommissie adviseert klaagster dan ook om hierover nader in gesprek te gaan met de psychiater. De beklagcommissie is niet bevoegd om opdracht te geven nadere diagnostiek uit te voeren, nu dit te ver in de behandeling treedt. De beklagcommissie kan ‘slechts’ de in artikel 56 en 57 Bvt genoemde beslissingen door of namens het hoofd van de inrichting (marginaal) toetsen. In beginsel is het beklag ook niet gericht tegen de diagnostiek, maar werd dit verzoek door klaagster ter zitting gedaan. Dit verzoek zal verder geen onderdeel uitmaken van de beoordeling van dit beklag, nu de beklagcommissie niet bevoegd is daarover te oordelen.

De beklagcommissie overweegt ten aanzien van het (herhaalde) standpunt van klaagster dat de beslissing te lichtvaardig is genomen omdat er geen onderliggende stukken zijn, althans niet zijn overlegd dan wel getoond aan klaagster, als volgt. De beklagcommissie heeft in de vorige beklagzaak met kenmerk […] reeds een oordeel hierover gevormd. De beklagcommissie heeft toen geconstateerd dat uit de wettelijke bepalingen en de Memorie van Antwoord blijkt dat er bij het nemen van de beslissing tot voortzetting a-dwangbehandeling een psychiater geraadpleegd moet worden en rekening moet worden gehouden met de MDO verslagen. Er dient een verklaring te zijn van een psychiater. Niet is wettelijk bepaald dat die verklaring van de psychiater dan wel MDO verslagen ook overlegd moeten worden aan klaagster dan wel bij een beklagprocedure. De conclusies uit de verklaring van de psychiater en de MDO-verslagen, zijn inhoudelijk verwerkt en geciteerd in de schriftelijke beslissing. De verklaring en verslagen zijn echter niet als zelfstandig stuk aan klaagster, dan wel de beklagcommissie verstrekt. De beklagcommissie heeft echter geen reden om te twijfelen aan de mededeling dat deze verklaring en verslagen wel aanwezig zijn en ook zijn gebruikt bij het nemen van de beslissing. Dit is ook terug te lezen in de schriftelijke beslissing tot voortzetting van de a-dwangbehandeling, waarin uitvoerig is verwezen naar inhoudelijke argumenten in de verklaring en zelfs ook stukken zijn geciteerd. De beklagcommissie wijst het standpunt van klaagster dat de beslissing te lichtvaardig is genomen vanwege het ontbreken van onderliggende stukken dan ook af. Hierbij merkt de beklagcommissie net als eerder nog op dat wanneer klaagster de verklaring of MDO-verslagen wil inzien dan wel een afschrift wil ontvangen, zij dit verzoek kan indienen bij de kliniek.

De beklagcommissie overweegt ten aanzien van de stelling van klaagster dat er een second opinion moet zijn het volgende. De RSJ[1] heeft onlangs aangegeven dat zij het bij een a-dwangbehandeling als deze in het kader van de zorgvuldigheid wenselijk acht dat bij voorkeur vanaf een tweede en uiterlijk bij een derde verlenging tevens een psychiater – die gedurende minimaal een jaar niet bij de behandeling is betrokken – zijn oordeel geeft over de noodzaak en toepassing van de a-dwangbehandeling en dat bij elke volgende verlenging opnieuw een dergelijk onafhankelijk oordeel wordt ingewonnen.

De beklagcommissie is van oordeel dat dit (kennelijk) een gewijzigd/nieuw standpunt is dat de RSJ heeft ingenomen. Er bestaat echter geen wettelijke verplichting om een onafhankelijk psychiater in te schakelen bij de verlenging/voortzetting van de a-dwangbehandeling. Bovendien zijn er in het geval van klaagster ook meerdere psychiaters betrokken geweest (vier verschillende psychiaters) op verschillende momenten. De beklagcommissie is dan ook van oordeel dat de kliniek voldoende zorgvuldigheid heeft betracht bij het nemen van de beslissing tot voortzetting van de a-dwangbehandeling. Het niet inschakelen van een onafhankelijk psychiater kan naar het oordeel van de beklagcommissie dan ook niet leiden tot de conclusie dat de beslissing in strijd met de wet is geweest, dan wel onredelijk of onbillijk. Het beklag kan dan ook niet om deze reden gegrond worden verklaard.

De beklagcommissie dient tot slot nog een inhoudelijk oordeel te geven of de beslissing voldoet aan de proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De beklagcommissie is van oordeel dat uit de stukken naar voren komt dat er een duidelijke verbetering is opgetreden door de medicatie, waardoor klaagster nu meewerkt aan behandeling (en diagnostiek). De verwachting is dat wanneer gestopt wordt met de medicatie, klaagster weer terug zal vallen in haar eerdere gedrag, waarbij behandeling en diagnostiek onmogelijk is gebleken en zij ook op momenten (fysiek) agressief kan worden. Klaagster wil de medicatie niet vrijwillig nemen en eigenlijk afbouwen naar geen medicatie, terwijl het gevaar dat haar stoornis haar doet veroorzaken enkel kan worden weggenomen door middel van de inname van antipsychotica. Er is tijdelijk geprobeerd de dosering te verlagen, maar dit leverde een verslechtering van haar toestandsbeeld op. De psychiater is blijvend met klaagster in gesprek over de bijwerkingen van de medicatie en de dosering. Het verwachte effect van voortzetting van de dwangbehandeling door middel van medicatie is dat klaagster niet zal terugvallen in haar eerdere gedrag en mee zal blijven werken. Het is aannemelijk dat zonder de behandeling, zoals opgenomen in het behandelingsplan, het gevaar niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Daarom is besloten tot voortzetting van de dwangbehandeling. Gelet op het voorgaande is naar het oordeel van de beklagcommissie aannemelijk dat de noodzaak tot voortzetting van de a-dwangbehandeling nog aanwezig is en er wordt voldaan aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De beklagcommissie is dan ook van oordeel dat het beklag ongegrond dient te worden verklaard.

BESLISSING
De beklagcommissie verklaart de klacht ongegrond.

Aldus gedaan door […], voorzitter van de beklagcommissie, […] en […], leden van de beklagcommissie, bijgestaan door […], secretaris en ondertekend door de voorzitter en de secretaris, op 7 oktober 2019.

De RSJ heeft het beroep op 15 april 2020 ongegrond verklaard.

[1] RSJ 28 augustus 2019, R-19/3445/TA.